Какие факторы лежат в основе патогенеза острого лейкоза?

Описание: Составить рациональный план обследования при лейкозах интерпретировать полученные данные. принципы лечения лейкозов дозы способы применения механизм действия лекарственных препаратов хирургические методы лечения. основные профилактические мероприятия. проводить профилактические мероприятия.

Дата добавления: 2015-08-11

Размер файла: 41.43 KB

Работу скачали: 11 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

для проведения практического занятия

со студентами курса по теме:

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме «Лейкозы» диагностировать, грамотно формулировать диагноз, определить тактику ведения и лечения больных с данной патологией.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате занятия студент должен:

1. определение, этиологию, патогенез лейкозов

1. диагностировать лейкозы на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительного обследования.

2. диагностику лейкозов на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных данных, методов дополнительного обследования

2. составить рациональный план обследования при лейкозах, интерпретировать полученные данные.

З. классификация лейкозов

З. сформулировать диагноз на основании классификации

4. принципы лечения лейкозов, дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, хирургические методы лечения.

4. назначить рациональную терапию лейкозов

5. основные профилактические мероприятия

5. проводить профилактические мероприятия.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ: Таблица 2

1. Вступительное слово преподавателя

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний

З. Разбор критериев лейкозов

4. Осмотр больного по теме занятия в палате (выяснение жалоб, анамнеза, факторов риска, физикальное обследование)

5. Формулирование предварительного диагноза, составление плана дополнительных исследований (самостоятельно каждый студент с последующим обсуждением)

6. Интерпретация результатов дополнительного обследования больного

7. Формулирование клинического диагноза

8. Разбор принципов лечения лейкозов

9. Обсуждение профилактики лейкозов

10. Оценка усвоения полученных знаний и навыков (решение ситуационных задач)

Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн. населения, или 2.4 случая на 100 тыс. населения в год. Так в Иркутской области в 2005 году было зарегистрировано 50–60 случаев острого лейкоза. Структура встречаемости острых лейкозов в значительной степени зависит от возраста. Так в возрастной группе до 15 лет соотношение острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): острый нелимфобластный лейкоз (ОНеЛЛ) составляет 4:1, в возрастной группе от 15 до 35 лет – 1:1.5, а в возрастной группе старше 35 лет –1:8. Мужчины и женщины болеют лейкозами с одинаковой частотой.

Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор, однако имеет значение влияния таких факторов:

Вирусы – вирус является носителем генетической информации, доставляет ее в клетку, что может нарушать процессы пролиферации и дифференциации клеток. Вирус HLTV – 1 считается возбудителем Т-лимфом. Персистирование вируса клеток Эпштейна-Барра обнаружено в культуре клеток больных лимфобластным лейкозом Химические мутагены – обладают лейкозогенной активностью различные химические соединения ароматических углеводородов, смол, анилиновых красителей Ионизирующая радиация – Япония Наследственные аномалии – изменение формы и числа хромосом Ph -хромосома (Филадельфийская) укороченное плечо 22 пары хромосомы, характерно для хронического миелолейкоза.

В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. С момента мутации до момента появления клинических и лабораторных признаков заболевания проходит в среднем 2 месяца. За этот период времени количество опухолевых клеток увеличивается с 1 (родоначальница мутантного клона) до 10 9 — 10 12 . Масса такого количества клеток составляет около одного килограмма. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток, и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфопении, моноцитопении и тромбоцитопении, что будет проявляться соответствующей клинической картиной. Уменьшение количества эритроцитов влечет за собой развитие анемического синдрома. Уменьшение или полное исчезновение зрелых гранулоцитов, приводит к развитию иммунодефицита и инфекционных осложнений. Свой вклад в патогенез инфекционных осложнений вносят также лимфопения и моноцитопения. Тромбоцитопения лежит в основе кровоизлияний и кровотечений. В ряде случаев опухолевые клетки не нуждаются в строго необходимом для нормальных гемопоэтических клеток стромальном микроокружении. Они могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках). Инфильтрация опухолевыми клетками органов и тканей относят к проявлениям пролиферативного синдрома. Степень злокачественности опухолевых клеток при остром лейкозе с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах, в большинстве вариантов, изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии. В основе озлокачествления лежат вторичные мутации в опухолевых клетках. Это наглядно демонстрируют результаты цитогенетического исследования, выявляющего на ряду с изменениями хромосом, имевшими место в начале заболевания, появление дополнительных поломок по мере течения заболевания. В дебюте острых лейкозов хромосомные аномалии выявляют в 90% случаев. Однако, столь же часто выявляемой хромосомной поломки, как транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома) при хроническом миелолейкозе, при острых лейкозах не наблюдается. Тем не менее известна связь некоторых перестроек хромосом с вариантом острого лейкоза. Так транслокация 15;17 является специфичной для острого промиелоцитарного лейкоза (МЗ), она выявляется в среднем в 50% случаев. Транслокация 8;21 чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе ( Ml ). В трети случаев общего варианта ОЛЛ встречается транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома). Клоны клеток с аномалией хромосом не определяются в период ремиссии и появляются вновь при развитии рецидива заболевания. Таким образом, в основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови. Следствием мутации является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови приводит к выпадению соответствующих функций периферической крови, что влечет за собой развитие клинических проявлений заболевания.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ КОСТНОГО МОЗГА

В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками — бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноцитарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD ), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская ( FAB , 1976) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы — ОНеЛЛ (составляют около 70% всех острых лейкозов) и ОЛЛ (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластного лейкоза. Далее для на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J . M . et al ., 1985).

Острый миелобластный лейкоз (M1)

Аспират костного мозга:

    бластные клетки составляют не менее 90%; созревающие гранулоциты (под этим термином FAB -классификация

понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до

сегментоядерных) составляют менее 10%.

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

Аспират костного мозга:

    бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%; клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%; созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)

1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0х10 9 /л;

Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз — М4 вариант ОНеЛЛ.

Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.

Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.

Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.

Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.

Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

Острый монобластный лейкоз (М5)

Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.

• Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ

(острый монобластный лейкоз без созревания).

Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5 b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).

В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7) — диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый ранний миелобластный лейкоз (МО) — диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании этих признаков проводится подразделение на три варианта – LI, L2 и L3. Однако такое классификационное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отличались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части FAB классификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

    Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза); В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза); Общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ.Наличие общей слабости, недомогания, кровоточивости, болей в горле, костях, увеличение лимфатических узлов. Опрос по другим органам и системам: жалобы со стороны органов дыхания, кровообращения, мочевыделения, нервной системы, органов слуха, зрения с целью выявления их поражения связанных с основным заболеванием, стоматологические жалобы.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ– обратить внимание на начало заболевания — острое или подострое, предвестники заболевания — недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, повышение температуры, болей в горле, кровоточивости, болей в суставах

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ – обратить особое внимание на профессию больного, бытовые условия, перенесенные заболевания и их лечение, возможного влияния повышенной ионизирующей радиации, контакт с химическими веществами. Обратить внимание на наследственность и семейный анамнез.

ОБЪЕКТИВНО – оценить общее состояние больного, обратить внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния и гематомы (анемический и геморрагический синдромы), некротические изменения кожи и слизистых при прогрессирования процесса. Болезненность при пальпации трубчатых и плоских костей увеличение периферических лимфоузлов. Специфическое поражение кожи – лейкемиды, округлые, эластической консистенции болезненные образования.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Особое внимание уделить перкуссии и аускультации в связи с частым развитием пневмонии, экссудативного плеврита или появлением транссудата в полости вследствие сдавления путей оттока увеличенными лимфатическими узлами.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. При исследования пульса частые нарушения его свойств: малое наполнение и слабое напряжение, тахикардия. При перкуссии сердца частое расширение границ влево: систолический шум (анемический синдром) при аускультации.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Определить границы печени и селезенки, частое их увеличение: небольшое — в ранних стадиях и значительное в терминальной стадии. Геморрагический синдром может проявиться желудочно-кишечным кровотечением. При прогрессировании процесса или как осложнение цитостатической терапии язвенно-некротические поражения слизистой оболочки кишечник, с появлением симптомом раздражения брюшины.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Определить болезненность почек при пальпации, симптом Пастернацкого.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Специфическое поражение ЦНС при лейкозах объединены в термин нейролейкемии. Клиника нейролейкоза чаще развивается постепенно и складывается из симптомов повышенного внутричерепного давления и локальной симптоматики, обусловленной инфильтрацией вещества головного мозга.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ при лейкозах характеризуются:

    Язвенно-некротическим синдромом Геморрагическим синдромом Гиперпластическим

В период развернутых клинических проявлений частые язвенно-некротические ангины в сочетании с острым или подострым гингивитом, кровоточивостью и некрозом десен, инфильтратами, пародонтозом, вторичной инфекцией, остеопериоститами. Очаги некроза на слизистой оболочке ротовой полости распространяются вплоть до кости. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в области мягкого неба, спинки и кончика языка. Язвенно некротический стоматит, гингивит, гипертрофический хейлит, заеды. Язык часто покрыт темно-бурым налетом, зубы подвижны, после удаления зубов — длительные кровотечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. ОАК, ОАМ, время свертывания, продолжительность кровотечения, стойкость эритроцитов, ретракция кровяного сгустка, коагулограмма. Биохимия крови: СРБ, фибриноген, ДФА, серомукоид, общий белок и фракции. Пунктат костного мозга, цитохимические методы определения ферментов бластных клеток, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и костей. Консультации невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР, гинеколога и др. специалистов.

Таблица. Патологические синдромы при лейкозах.

Г) Образования патологического клона.

Д) Всё перечисленное.

014. Мальчик, 15 лет, жалуется на боли в горле при глотании, кровоточивость дёсен, слабость, потливость. Болен в течение 2 недель. Бледен, пальпируются умеренно увеличенные переднешейные и заднешейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, отмечаются язвенно-некротические налёты на миндалинах, дёсны разрыхлены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Температура – 37,3 0 С. В крови: Нв – 70 г/л, лейкоциты – 10 тыс., бластные клетки – 76%, СОЭ – 27 мм/час. Ваш диагноз?

А) Ангина Венсана.

Б) Хронический лимфолейкоз.

В) Острый лейкоз.

Г) Апластическая анемия.

Д) Инфекционный мононуклеоз.

При наличии какого признака диагноз острого лейкоза становится очевидным?

Б) Язвенно-некротического поражения.

В) Увеличения лимфоузлов.

Г) Бластемии в периферической крови.

Какое утверждение справедливо в отношении гемобластозов?

А) Это группа опухолевых заболеваний из кроветворных клеток.

Б) Это группа опухолей с первичной локализацией процесса в костном мозге.

В) Это группа опухолевых заболеваний с лейкемизацией костного мозга.

Г) Всё перечисленное.

Д) Ни одно из перечисленных.

017. Современная классификация ВОЗ делит все гемобластозы в зависимости:

А) длительности течения;

Б) линии дифференцировки;

В) цитохимической характеристики;

Г) хромосомных аномалий;

Д) иммунологических различий.

К какой из перечисленных групп гемобластозов относится острый миелобластный лейкоз?

А) Лимфоидные опухоли.

Б) Миелоидные опухоли.

В) Тучноклеточные опухоли.

Г) Гистиоцитарные опухоли.

Д) Ни к одной из перечисленных.

К какой из перечисленных групп относится острый лимфобластный лейкоз?

А) Лимфоидные опухоли.

Б) Миелоидные опухоли.

В) Гистиоцитарные опухоли.

Г) Тучноклеточные опухоли.

Д) Недифференцированные опухоли.

020. Укажите современную теорию патогенеза гемобластозов:

А) иммунокомплексное происхождение;

Б) токсикоиммунологическая теория;

В) клоновое происхождение;

Г) инфекционно-токсическая теория;

Д) иммунодефицитная теория.

021. Интоксикация и лихорадка при острых лейкозах обусловлена:

А) вытеснением нормального кроветворения;

Б) метастазированием по системе кроветворения;

В) метастазированием во внекостномозговые органы;

Г) продуктами метаболизма и ускоренного распада лейкозных клеток;

Д) появлением новых мутантных клонов – субклонов.

Какие из перечисленных критериев положены в основу классификации острых лейкозов?

Г) Все перечисленные.

Д) Ничего из перечисленного.

023. Всё перечисленное характерно для синдрома недостаточности костного мозга при острых лейкозах, кроме:

А) анемического синдрома;

Б) геморрагического синдрома;

Д) наклонности к инфекции.

024. Для гиперпластического синдрома при острых лейкозах характерны все симптомы, кроме:

А) оссалгического синдрома;

Б) синдрома нейролейкемии;

В) гипертрофии дёсен;

Г) геморрагического синдрома;

025. Для полной ремиссии при остром лейкозе характерно всё перечисленное, кроме:

А) отсутствия клинических проявлений болезни;

Б) отсутствия опухолевых клеток в периферической крови;

В) бластоза костного мозга не более 5%;

Г) бластоза костного мозга не более 10%;

Д) отсутствия экстрамедуллярных очагов поражения.

026. Диагностически значимый бластоз костного мозга при остром лейкозе составляет:

Что из перечисленного отличает инфекционный мононуклеоз от острого лейкоза?

В) Затруднение дыхания из-за отёка слизистой оболочки.

028. Основные направления сопутствующей терапии при острых лейкозах все, кроме:

А) g-лучевой терапии;

Б) борьбы с инфекционными осложнениями;

В) форсированного диуреза;

Г) дезинтоксикационной терапии;

Д) введения гепато- и нефропротекторов.

001. Все утверждения в отношении хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) верны, кроме:

А) ХЛЛ относится к лимфопролиферативным заболеваниям;

Б) морфологическим субстратом ХЛЛ являются зрелые лимфоциты;

В) морфологическим субстратом ХЛЛ является лимфобласт;

Г) признаком опухолевой прогрессии при ХЛЛ является саркомный рост лимфатического узла;

Д) лимфоцитоз пунктата костного мозга при ХЛЛ более 20%.

002. Цитопения при хроническом лимфолейкозе преимущественно связана со всеми факторами, кроме:

А) наличия антитромбоцитарных антител;

Б) подавления пролиферации общей клетки предшественницы миелопоэза;

В) наличия антиэритроцитарных антител;

Г) геморрагического синдрома;

Д) снижения выработки эритропоэтина.

003. Для 0 стадии хронического лимфолейкоза по RAI характерно:

В) лимфоцитоз в периферической крови выше 15 х 109/л;

Г) всё перечисленное;

Д) ничего из перечисленного.

004. Для 2 стадии хронического лимфолейкоза по RAI характерно:

В) умеренная гепатомегалия;

Г) всё перечисленное;

Д) ничего из перечисленного.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

© cyberpedia.su 2017-2018 — Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.

Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав

Источники:

http://refleader.ru/jgernarnabewyfs.html

http://cyberpedia.su/14×5268.html