Клиника. При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при «пассивной» легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одышку при физической нагрузке

При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при «пассивной» легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одышку при физической нагрузке. При резком подъеме давления в капиллярах возможно развитие приступа сердечной астмы (резкая одышка с выделением пенистой мокроты). У некоторых больных в таких случаях отмечается кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

При развитии высокой легочной гипертензии больные предъявляют жалобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость, усиленные сердцебиения при физической нагрузке.

Реже- болевые ощущения в области сердца- ноющие или колющие боли, связи их с физической нагрузкой не отмечено.

При развитии нарушений сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) больные предъявляют жалобы на перебои, приступы сердцебиений.

Усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум прямо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан; усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно наполненного левого желудочка; «тон открытия митрального клапана» объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.

При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле. В начале диастолы (протодиастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отверстие вследствие увеличенного градиента давления «левое предсердие-левый желудочек», в конце диастолы усиление кровотока объясняется активной систолой левого предсердия.

При развитии фибрилляции предсердий и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.

Для умеренного митрального стеноза характерно наличие шума только в начале диастолы (протодиастолический) или в конце ее (пресистолический). Лучше выслушивается «митральная мелодия» над верхушкой сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха- эпицентр шума смещается латерально. Диастолический шум усиливается при ускорении кровотока через митральное отверстие, что достигается с помощью специальных приемов: подъем нижних конечностей или физическая нагрузка, увеличивающие приток крови к сердцу. Прием нитроглицерина или вдыхание амилнитрита также усиливают диастолический шум, так как эти препараты уменьшают спазм легочных артериол, что способствует увеличению притока крови в левое предсердие.

Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) над верхушкой сердца.

«Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).

При возникновании легочной нипертензии- цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Стилла). Если легочная гипертензия существует продолжительное время, то выявляют «правожелудочковые» признаки: пульсацию в эпигастрии за счет правого желудочка, «сердечный горб», пульсацию в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины, при перкуссии правую границу относительной тупости определяют латеральнее (за счет ПП, смещаемого расширенным ПЖ).

При развитии одного из осложнений — фибрилляции предсердий — во время исследования пульса выявляют соответствующие изменения.

При резко выраженном митральном стенозе отмечается тенденция к гипотензии.

При развитии ПЖ недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, отеков нижних конечностей.

ЭхоКГ, выявляющего изменения движения створок митрального клапана, их утолщение, а также увеличение размеров левого предсердия.

При «легком» митральном стенозе (площадь митрального отверстия >1,5 см 2 ) трансмитральный градиент менее 5 мм рт.ст., при «умеренном» митральном стенозе (площадь митрального отверстия 1,0-1,5 см 2 ) трансмитральный градиент равен 5-10 мм рт.ст., при «тяжелом» (митральное отверстие <1,0 см 2 ) трансмитральный градиент — более 10 мм рт.ст.

Рентгенологическое исследование -при «пассивной» (венозной) гипертензии отмечают расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами.

При «активной» легочной АГ отмечают выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей. Это проявляется расширением тени корней с четкими контурами. Мелкие ветви легочной артерии сужены, поэтому наблюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепенного их перехода в более мелкие ветви — симптом «ампутации» корней. При значительной легочной гипертензии развивается аневризма легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет также увеличение правого желудочка и левого предсердия (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса).

На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия:

• появление двухвершинного зубца Р в отведениях I, aVL, V4-V6, причем вторая вершина, отражающая возбуждение левого предсердия, превышает первую, обусловленную возбуждением правого предсердия;

• в отведении V1 резко увеличивается по продолжительности и амплитуде вторая (негативная) фаза зубца Р;

• по мере увеличения степени гипертрофии зубец Р удлиняется и превышает 0,10 с.

По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка:

• отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента ST и изменением зубца Т в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (±) или негативности;

• в правых грудных отведениях возрастает зубец R (R/S >1,0), а в левых грудных отведениях возрастает зубец S (R/S <1,0).

При регистрации ФКГ в области верхушки сердца выявляют увеличение амплитуды I тона, а также добавочный тон в диастоле — тон открытия митрального клапана. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия составляет 0,08-0,12 с. Этот интервал (II-QS) укорачивается при прогрессировании стеноза. Другой интервал (Q-I тон) удлиняется по мере роста давления в левом предсердии и достигает 0,08-0,12 с. По мере возрастания степени стеноза, а также снижения сократительной функции левого предсердия пресистолический шум исчезает, уступая место прото- и мезодиастолическому.

Глава 2. Внутренние болезни

Осмотр и ощупывание области сердца и периферических кровеносных сосудов

При значительном расширении сердца и гипертрофии сердечной мышцы в молодом и особенно в детском возрасте возникает выпячивание грудной клетки в области сердца, называемое «сердечным горбом».

Верхушка сердца в норме направлена вниз и влево. Она находится в пятом межреберном промежутке и определяет собой левую, а иногда и нижнюю границу сердца.

При сокращении сердечной мышцы сердца ударяется о грудную клетку, и если верхушка его приходится в межреберье, то можно наблюдать биение сердца. Удары сердца о грудную клетку, ограниченные областью его верхушки, как это бывает в норме, называются верхушечным толчком;, усиленные удары сердца о грудную клетку, которые не ограничиваются областью верхушки сердца, а распространяются и на другие его отделы, заставляя при этом содрогаться всю область сердца, называются сердечным толчком.

При увеличении сердца верхушечный толчок перемещается влево и вниз. Иногда его не удается заметить глазом, но можно ощутите рукой. По верхушечному толчку до известной степени можно судить о силе сердечных сокращений. Если мышца сердца ослаблена, верхушечного толчка ощутить не удается. В случае усиленных сокращений сердца, особенно при пороках его, сотрясение грудной клетки ясно выражено.

У здорового человека мы обычно не замечаем расширенных и пульсирующих кровеносных сосудов. При аневризме 1 грудной части аорты иногда видна ее пульсация в верхней части грудной клетки около грудины. При недостаточности аортальных клапанов (см. «Пороки сердца», стр. 283) заметны пульсирующие, поверхностно расположенные крупные артерии; особенно заметна пульсация сонных артерий, так называемая пляска каротид. При недостаточности трехстворчатого клапана (см. «Пороки сердца», стр. 283) видна пульсация яремных вен (венный пульс), а иногда можно пальпировать и даже видеть пульсацию печени (печеночный пульс).

При осмотре нижних конечностей можно обнаружить варикозное3 расширение вен, а в области заднего прохода — варикозное расширение вен прямой кишки в виде геморроидальных узлов (геморрой).

Выстукивание сердца. Рентгеноскопия сердца

Границы, сердца (32) определяют путем перкуссии. Так как при выстукивании легкие дают ясный легочный звук, а сердце — тупой, путем перкуссии можно определить границы сердца (см. «Выстукивание легких», стр. 101).

Верхняя граница сердца находится в третьем межреберном промежутке, т. е. между III и IV ребром в левой части грудной клетки, около грудины.

Правая граница сердца проходит по правому краю грудины или отступя от него вправо на 1 см, левая — на 1 — 1,5 см кнутри, т. е. ближе к середине, от левой сосковой линии. Нижнюю границу сердца не определяют, так как сердце лежит на диафрагме, под которой непосредственно находится печень, дающая при выстукивании такой же тупой звук, как и сердце. Верхнюю границу сердца определяют по левой грудинной линии, а правую и левую границы — по пятому межреберью.

Если сердце увеличено в размерах, то область тупого звука тоже увеличена: верхняя граница поднимается вверх и может быть во втором межреберном промежутке, правая граница заходит кнаружи от правого края грудины; левая граница может быть по левой сосковой линии или кнаружи от нее и может даже доходить до подмышечной линии.

Обычно сердце увеличивается не во всем своем объеме, а расширяется и гепертрофируется лишь какой-либо из его отделов — правый желудочек, левый желудочек, левое предсердие. При расширении или гипертрофии правого желудочка сердце увеличивается вправо, при расширении левого — влево и вниз, при расширении левого предсердия оно увеличивается вверх. Перкутируя сердце, определяя ту или другую его границу, можно говорить не только об увеличении сердца вообще, но и об увеличении правого или левого желудочка, левого предсердия. О левой границе сердца можно судить и по верхушечному толчку. Размеры сердца можно определить более точно рентгенологическими методами исследования.

При рентгеноскопии сердце дает определенную тень, более темную, чем содержащие воздух легкие; при просвечивании видны очертания сердца, а также его сокращения.

Выслушивание сердца и сосудов

Чтобы судить о деятельности сердца, его функции, сердце выслушивают — определяют силу, частоту и ритм сокращений.

Тоны сердца обусловлены сокращением сердечной мышцы и захлопыванием сердечных клапанов. В самом начале сокращения желудочков захлопываются двустворчатый и трехстворчатый клапаны. Сокращение сердечной мышцы и захлопывание трехстворчатого и двустворчатого клапанов дают первый тон сердца. После сокращения желудочков в начале их расширения захлопываются полулунные клапаны, в результате чего образуется второй тон сердца.

Следовательно, первый тон сердца соответствует систоле желудочков, а второй — их диастоле. Если сердечная мышца ослабевает, сокращения совершаются вяло, тоны сердца едва слышны. Ослабленные тоны сердца называются глухими.

При усиленной работе сердца тоны становятся более ясными

и резкими. Иногда происходит усиление одного какого-либо

тона в определенном месте сердца. Например, при повышенном

артериальном давлении в большом круге кровообращения отме

чается усиление второго тона на аорте, так как во время диа

столы левого желудочка аортальные клапаны, вследствие повыщенного давления крови, захлопываются с большой силой. Такое усиление тона называется акцентом.

При повышенном давлении крови в малом круге кровообращения наблюдается акцент второго тона на легочной артерии.

Если сердечные клапаны разрушены или частично повреждены и при сокращении сердца пропускают кровь в обратном направлении, то вместо тонов или наряду с ними слышны шумы вследствие обратного движения крови. При сужении отверстий между предсердиями и желудочками или между желудочками и крупными сосудами (аортой, легочной артерией) во время прохождения крови через суженные отверстия тоже выслушиваются шумы.

Каждый тон сердца, каждый сердечный шум яснее всего выслушиваются в определенных точках. Звуки, относящиеся к митральному клапану, лучше всего выслушиваются у верхушки сердца, относящиеся к трехстворчатому клапану — у мечевидного отростка справа, относящиеся к аорте — во втором межреберном промежутке около грудины справа, относящиеся к легочной артерии —во втором межреберном промежутке около грудины слева.

Сердечные шумы, обусловленные повреждением клапанов, яснее всего выслушиваются в этих же местах. Например, при поражении митрального клапана они лучше всего выслушиваются у верхушки сердца.

Выслушивая сердце в разных его местах, можно определить, какой клапан дает усиление сердечного тона, изменению какого клапана соответствует тот или другой сердечный шум.

Выслушивая сердце, отмечают также и изменения ритма сердечных сокращений, которые можно определять и по пульсу (см. ниже).

При выслушивании крупных артерий — бедренных, локтевых и др., — также можно услышать тоны и шумы. На этом основано и определение артериального давления слуховым методом.

Изменения со стороны пульса

Сокращаясь,’ сердце с силой выбрасывает кровь в аорту, откуда она поступает в артерии. Благодаря эластичности стенок артерии под давлением крови расширяются. Пульсом называются колебания артериальной стенки вследствие периодических растяжений артерий под влиянием волны крови, поступающей при каждом сердечном сокращении в аорту, а затем в артерии. На каждые два тона сердца приходится один пульсовой толчок, который возникает от сокращения желудочков и совпадает с первым тоном сердца, т. е. с систолой желудучков.

Исследования пульса у больного и определение деятельности сердца по пульсу тоже входят в обязанность медицинской сестры. Сестра должна не только прощупать и сосчитать пульс, но и определить его характер.

Места определения пульса и техника подсчета пульсовых ударов изложены в курсе «Общий уход за больными».

Прежде всего сестра должна обращать внимание на частоту пульса, на количество пульсовых ударов в минуту.

Как уже говорилось, импульсы к сердечному сокращению возникают в синусовом узле и возбуждение, распространяясь по проводниковой системе сердца, автоматически вызывает сердечные сокращения. Частота их, а следовательно, и частота пульса регулируются блуждающим и симпатическим нервами. По частоте пульса судят о частоте сердечных сокращений. Частые сердечные сокращения обозначают термином тахикардия ‘, редкие — брадикардия2.

У взрослого человека частота пульса составляет 70—80 ударов в минуту. Во время сна пульс урежается и может доходить до 60 ударов в минуту.

Однако не всякое учащение пульса указывает на заболевание сердца.

Число пульсовых ударов в минуту зависит от возраста. У совершенно здорового ребенка пульс чаще, чем у взрослого человека. Так: у новорожденного число пульсовых ударов в минуту в среднем равняется 140, у ребенка до 1 года—130—110, а в возрасте от 1 года до 5 л.ет—110—100, 6—10 лет—100—90, 10—15 лет — 90—80 ударов в минуту.

Во время физического труда, занятий спортом, во время бега, а также при нервном возбуждении — волнении, испуге или радости — сердечная деятельность усиливается и учащается, а отсюда учащается и пульс.

У человека с совершенно здоровым сердцем пульс учащается при повышении температуры тела. При повышении температуры на 1° пульс обычно учащается на 10—15 ударов в минуту. У пожилых людей пульс обычно более редкий. После тяжелого заболевания и у больных, страдающих хроническим миокардитом или кардиосклерозом, часто наблюдается ‘редкий пульс.

При ослаблении сердечной мышцы, а также у лиц с повышенной нервной возбудимостью пульс бывает неустойчивым, это легко возбудимый, или лабильный, пульс, который изменяется по самым незначительным поводам. В таких случаях стоит только больному приподняться с постели или слегка взволноваться, как частота пульса у него дойдет до 120 и больше ударов в минуту.

Повышенная возбудимость пульса характеризуется тем, что даже в течение одной минуты пульс может то ускоряться, то замедляться.

Иногда при редком пульсе наблюдается нормальное или превышающее норму число сердечных сокращений. Это объясняется тем, что некоторые сердечные сокращения настолько слабы, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии. Разница между количеством сердечных сокращений и числом ударов пульса называется дефицитом пульса.

Важно знать не только частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, скорость и правильность его. Если мышца сердца здорова, получается сильная пульсовая волна, такой пульс называют полным. Если при прощупывании пульса нужно употребить довольно значительное усиление, чтобы прекратить пульсацию артерии, пульс называется напряженным. Такой пульс наблюдается при повышенном артериальном давлении. При понижении артериального давления напряжение стенок артерий незначительно, и уже при слабом надавливании на артерию пульс исчезает; такой пульс называется мягким. При ослаблении сердечной деятельности и низком артериальном давлении пульс иногда едва прощупывается, такой пульс называется нитевидным. У некоторых больных сердечные сокращения бывают настолько слабы, что пульс совершенно не ощущается.

Скорым называется пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и таким же быстрым ее падением. При исследовании такого пульса получается ощущение более сильного удара кровяной волны в кончики пальцев и резкого ее спадения. Такой пульс бывает при недостаточности аортальных клапанов (см. «Пороки сердца», стр. 283). Скорость пульса не следует смешивать с его частотой, т. е. с количеством ударов в минуту.

При достаточно полном пульсе и в то же время при слабом напряжении стенки артерий, вследствие расслабления тонуса, за пульсовой волной ощущается вторая, меньшая волна. Такой пульс называется дикротическим. Обычно он наблюдается при инфекционных заболеваниях, например при брюшном тифе, крупозном воспалении легких и пр.

При исследовании пульса нужно обращать внимание и на состояние стенки артерии. Напряженный пульс дает впечатление плотной сосудистой стенки вследствие повышенного артериального давления. С напряженным пульсом нельзя смешивать патологическое изменение стенки сосудов. При артериосклерозе происходит уплотнение стенки сосудов, разрастание в ее мышечной оболочке соединительной ткани и отложение солей извести. Артерия становится плотной, трудно сжимается, она как бы «катается» под пальцами, как шнур, причем создается впечатление значительного напряжения стенки сосуда.

Иногда отмечается разность наполнения пульса на руках: на одной руке пульс полный, а на другой — малый. Это зависит от аномалий развития артерий или различных патологических процессов (сдавливание артерий опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и пр.).

Важно следить и за равномерностью, пульса. Нормальные пульсовые удары следуют один за другим через равные промежутки времени. Такой пульс определяют как правильный, или ритмичный. Если пульс неровный, если удары следуют неравномерно один за другим, говорят о неправильном, или аритмичном, пульсе.

В норме импульсы сердечных сокращений возникают в синусовом узле. В патологических случаях преждевременные добавочные импульсы могут образовываться в узле Ашоф — Тавара, в пучке Гиса и в любой другой точке сердечной мышцы. Добавочный импульс дает и добавочное сердечное сокращение, т. е. за нормальной систолой быстро следует добавочная систола, которая называется экстрасистолой. Вслед за экстрасистолой наступает компенсаторная пауза, более продолжительная, чем обычно, так как после экстрасистолы очередное сокращение сердца выпадает вследствие того, что мышцы желудочков оказываются в рефрактерной фазе — фазе невозбудимости.

Появление экстрасистолы с последующей компенсаторной паузой наблюдается после одного, двух, трех и более нормальных сокращений сердца. Экстрасистолию в обыденной жизни называют перебоями.

Нужно указать еще на один вид аритмии — на так называемую постоянную, или мерцательную аритмию. При этой аритмии в предсердиях образуются новые патологические очаги возбуждения, вызывающие частые и слабые фибриллярные2 сокращения до нескольких сот (300—600) колебаний в минуту. Пучок Гиса воспринимает и проводит только часть доходящих до него в беспорядке импульсов. В результате желудочки сокращаются беспорядочно и неправильно, такими же являются и пульсовые удары.

Если под влиянием различных патологических процессов проводимость импульсов из предсердий в желудочки нарушается или совершенно прекращается (возникает так называемая блокада), то наступает значительное урежение сердечных сокращений — до 40 пульсовых ударов в минуту и менее.

При неполной блокаде часть импульсов из предсердий поступает в желудочки, а при полной — импульсы возникают в самих желудочках, которые сокращаются самостоятельно, независимо от сокращений предсердий.

Разбираться в качестве пульса, научиться различать полный пульс, напряженный, мягкий, скорый, а особенно различать разные виды аритмий можно только на практике, сравнивая данные, получаемые при многочисленных исследованиях пульса у разных людей.

Обо всех изменениях пульса медицинская сестра ежедневно сообщает палатному врачу. Если в состоянии пульса происходит резкое ухудшение и если медицинская сестра лишена возможности немедленно обратиться к врачу, она должна самостоятельно принять меры, чтобы поднять у больного сердечную деятельность.

Определение кровяного давления в артериях имеет большое практическое значение. По артериальному давлению можно судить о состоянии сердечной мышцы и тонусе стенок артерий.

С помощью этого метода ставится диагноз гипертонической болезни, а также определяется повышенное давление при других болезнях, например при заболеваниях почек.

Не меньшее значение имеет определение и пониженного давления, которое иногда наступает внезапно (шок, коллапс),угрожает жизни больного, а поэтому требует срочного вмешательства.

Различают максимальное, или систолическое, и минимальное, или диастолическое, артериальное давление. Максимальное давление соответствует систоле левого желудочка, когда давление в артериях бывает наиболее высоким. Для определения максимального давления необходимо полное сжатие артерии, т. е. до того момента, когда исчезнет пульс и ток крови в артерии совершенно прекратится.

Минимальное давление — давление крови в артериях вовремя диастолы желудочков. Оно говорит о состоянии сосудистого тонуса и соответствует давлению, необходимому для преодоления этого тонуса, т. е. моменту, когда артерия начнет сжиматься.

Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением.

Пульсовое давление зависит от силы, с которой сердечная мышца выбрасывает кровь в артериальную систему.

Таким образом, можно сказать, что максимальное давление складывается из минимального и пульсового. Максимальное артериальное давление называется еще систолическим, а минимальное—диастолическим.

Техника измерения артериального давления изложена в курсе «Общий уход за больными».

Источники:

http://mylektsii.ru/1-69358.html

http://www.bibliotekar.ru/med-4/45.htm