РАДОСТЬ ЗДОРОВЬЯ — СИЛА КРАСОТЫ

Главная страница

Болезни: от А до Я

Народная медицина

Медицинская помощь

Все о лекарствах и БАД

Новости медицины

О здоровье

Клуб досуга

Лечение хронического гепатита

Хронические гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 месяцев. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь аутоиммунные виды гепатита наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой.

Большинство хронических гепатитов имеют вирусную этиологию. Нередко наблюдаются также случаи хронического гепатита алкогольного происхождения, в развитии которых наибольшее значение имеет прямое токсическое действие на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Лекарственные хронические гепатиты могут вызываться длительным приемом антигипертонического препарата Допегита, противотуберкулезных средств Тубазида и ПАСКа, противомикробных препаратов из группы нитрофуранов (Фурациллин, Фурагин, Фурадонин, Фуразолидон), Метотрексата и других цитостатических противоопухолевых или иммунодепрессивных препаратов.

Для хронического гепатита характерны увеличение печени, боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд, незначительное повышение температуры тела. Увеличение печени встречается приблизительно у 95% больных, однако в большинстве случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, повышенная потливость. У трети больных выявляется нерезко выраженная или умеренная желтуха. При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха.

По клинико-морфологическим особенностям выделяют два основных вида хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит (малоактивный, неактивный, доброкачественный) и хронический активный гепатит (агрессивный, прогрессирующий, рецидивирующий).

Хронический персистирующий гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны. Отличается благоприятным, непрогрессирующим течением, при котором не развивается выраженная печеночная недостаточность; портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.

Хронический активный гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (боли в суставах, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.). Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый. В ряде случаев развиваются выраженная печеночная недостаточность и портальная гипертензия.

Препараты для лечения хронического гепатита

Больные хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, копченостей, жареной пищи, тугоплавких животных жиров (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в рационе (масло, маргарин) должна составлять около 35% от общей калорийности. Полностью исключается алкоголь. Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.). При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, при алкогольных гепатитах – приема алкоголя, в необходимых случаях показано лечение от алкоголизма.

Вирусные гепатиты у детей

Вакцины против гепатита

Лечение хронического гепатита

Интерфероны для лечения гепатита

Народное лечение гепатита

При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Назначают глюкозу внутрь, витаминотерапию (особенно витамины В1, В2, В6, В12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоту). С целью улучшения анаболических процессов применяют анаболические стероидные гормоны. В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные гормоны и/или иммунодепрессанты, также в небольших дозах, но длительно. Выбор иммунодепрессивного препарата, определение режима его применения осуществляются только врачом на основе всестороннего изучения особенностей клинической картины гепатита.

Проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (Витогепат, Сирепар и другие), но осторожно, так как при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить аутоаллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита. При введении препаратов печени возможны аллергические реакции. Возможна болезненность в месте инъекции.

Препарат для лечения хронического гепатита: Сирепар (Gedeon Richter, Венгрия)

Представляет собой гидролизат экстракта печени со стандартизированной концентрацией цианокобаламина. Способствует регенерации ткани печени, оказывает детоксикационное действие. Применяется как при гепатитах, так и при циррозе, жировой дистрофии печени, токсических и лекарственных поражениях печени. Выпускается в форме раствора для инъекций по 10 мл во флаконе, 5 шт. в упаковке. Взрослым назначают по 2-3 мл/сут. Препарат вводят в/м или в/в.

При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза, в этом случае можно ожидать успеха от лечебных мероприятий.

Больные хроническим гепатитом нуждаются в перемене места работы (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания). Больных агрессивным гепатитом с быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в отдельных случаях – II группы.

Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, борьбе с алкоголизмом, исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.

Гепатопротекторы для лечения хронического гепатита

Хронические гепатиты любой этиологии, протекающие как заболевания легкой и средней тяжести, а также тяжелые формы гепатита вне периода обострения требуют применения средств метаболической защиты печени – гепатопротекторов (от греческого hepar – печень и protection – защита). Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к различным воздействиям и повреждениям (в т. ч. алкогольным), усиливают ее функцию и способствуют восстановлению ее нарушений. Подобными свойствами в той или иной степени обладают различные соединения, улучшающие процессы обмена, способные связывать свободные радикалы, стимулировать синтез белка, активировать ферментные системы печени.

Гепатопротекторное действие оказывают витамины, аминокислоты и нестероидные анаболики. В первую очередь это относится к Липоевой кислоте, Липамиду, Витамину Е, из аминокислот – к Метионину, из нестероидных анаболиков – к Рибоксину, Инозие-Ф и Оротату калия.

Липоевая кислота по своим свойствам близка к витаминам группы В. Она входит в состав некоторых коферментов углеводного и жирового обмена. В частности, утилизация молочной кислоты зависит от содержания липоевой кислоты, что позволяет использовать ее для устранения метаболического ацидоза. Она также участвует в синтезе коэнзима А в печени, что тормозит отложение жиров, активирует метаболическую и желчегонную функцию. Важным аспектом влияния липоевой кислоты на жировой обмен является снижение уровня холестерина и липидов в крови, что особенно важно при лечении и профилактике атеросклероза. Применение липоевой кислоты полезно также в комплексной терапии отравлений солями тяжелых металлов (свинец, ртуть). Липоевая кислота входит в состав некоторых поливитаминов (например, Компливита), выпускается в виде самостоятельного препарата (Липоевая кислота, Эспа-Липон, Тиоктацид). Необходимо отметить, что при тяжелом гепатите требуется принимать высокие дозы липоевой кислоты, соответствующие дозировке препаратов Эспа-Липон и Тиоктацид.

Препарат для лечения хронического гепатита: Липоевая кислота

Применяется при заболеваниях печени, таких как цирроз печени, хронический гепатит и вирусный гепатит. Эффективна при отравлении солями тяжелых металлов, алкоголем, снотворными средствами. Замедляет процесс старения организма. Препарат малотоксичен, практически не имеет противопоказаний. Таблетки содержат профилактическую дозу препарата (для приема в лечебных целях суточная доза препарата соответствует 16 таблеткам). Выпускается в форме таблеток по 12 и 25 мг. Принимают внутрь после еды по 25- 50 мг 2-3 раза/сут в течение 20-30 дней.

Препарат для лечения хронического гепатита: Тиоктацид (Asta Medica, Германия)

Применяется в составе комбинированной терапии заболеваний печени, в т.ч. вирусного гепатита А легкого и среднетяжелого течения и цирроза печени. Имеет разные формы выпуска — таблетки и раствор для инъекций с разным содержанием активного вещества, что позволяет быстро подобрать дозу препарата и выбрать путь его введения. Препарат в виде таблеток имеет более удобный режим приема — 1 раз/сут. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, по 200 и 600 мг, в форме раствора для инъекций в ампулах по 4 мл, (1 амп. -100 мг активного вещества), и 24 мл в ампулах (1 амп. — 600 мг активного вещества).

Препарат для лечения хронического гепатита: Эспа-Липон (Esparma, Германия)

Имеет две формы выпуска: для приема внутрь и для инъекций. Таблетки содержат большее количество активного вещества, что облегчает дозирование препарата. Применяется при лечении хронического гепатита и цирроза печени при отсутствии выраженной желтухи, а также при хронической интоксикации. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, по 200 и 600 мг, и в форме раствора для инъекций по 12 и 24 мл в ампуле. Доза устанавливается индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания, возраста и массы тела больного.

Противовирусная терапия хронического гепатита В

Препараты для противовирусной терапии

В России для лечения хронического гепатита В (ХГВ) зарегистрированы

При этом у каждой группы противовирусных препаратов есть определенные достоинства и недостатки.

Пег-ИФН наиболее эффективен у пациентов с уровнем АлАТ в 2–3 раза выше нормы, выраженным воспалением по данным морфологического исследования печени и уровнем виремии менее 2х10 6 МЕ/мл.

На результаты лечения влияет генотип вируса (наибольшая эффективность – при генотипах А и В, наименьшая – при генотипе D). Однако генотип вируса обладает меньшей предсказательностью в отношении успешности терапии по сравнению с уровнем АлАТ и не может определять выбор препарата для начала лечения.

Преимуществом интерферонотерапии является полное отсутствие генотипической резистентности к ней, недостатками – широкий спектр противопоказаний к лечению (в том числе декомпенсированный ЦП) и наличие ряда побочных эффектов.

Отличительными особенностями современных нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) являются высокая частота достижения неопределяемого уровня ДНК HBV в крови через 48 нед терапии (быстрое подавление репликации HBV) – в 60–67% случаев при HBe-позитивном гепатите В и в 74–78% при HBe-негативном, возможность применения этих препаратов у больных циррозом (в том числе декомпенсированным).

К недостаткам можно отнести неопределенную к настоящему времени длительность лечения HBe-негативного ХГВ, возможность развития генотипической резистентности и необходимость перехода на другие препараты (при этом риск развития резистентности выше по сравнению с риском у больных, ранее не получавших лечение нуклеози(ти)дными аналогами, например при переходе с терапии ламивудином на энтекавир) или добавления к лечению еще одного препарата (комбинированная терапия препаратами из группы нуклеозидных и группы нуклеотидных аналогов – тенофовир и ламивудин, тенофовир и энтекавир, тенофовир и телбивудин).

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:

    уровень вирусной нагрузки; сывороточная активность АлАТ; гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Пациенту рекомендуется противовирусная терапия при наличии следующих условий.

    уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл); и/или активность АлАТ выше верхней границы нормы; по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).

Если недоступно исследование уровня ДНК HBV в крови, но положителен качественный анализ на ДНК HBV, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени – активный некровоспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и выше (А2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АлАТ при отсутствии иных, кроме HBV-инфекции, причин для этого.

Нормальные значения АлАТ при наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV не являются препятствием для назначения ПВТ. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Лечение HBe-позитивного хронического гепатита В

Основной целью терапии при HBe-позитивном ХГВ являются достижение сероконверсии по HBeAg, неопределяемого современными методами уровня ДНК HBV в крови и нормализация показателей АлАТ.

Лечение HBeAg-позитивного хронического гепатита В возможно препаратами стандартного и пегилированного интерферона и аналогами нуклеозидов.

    Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД через день в течение 16 нед. Пег-ИФН используется в течение 48 нед в стандартных дозах 1 раз в неделю. При применении пегилированных интерферонов устойчивого ответа удается достичь у 25–30% пациентов. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок. Нуклеози(ти)дные аналоги – энтекавир (бараклюд), телбивудин (себиво), ламивудин (зеффикс), тенофовир (вирсад, не зарегистрирован в России для лечения больных ХГВ).

Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите В определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии. В том случае если удалось достичь сероконверсии, после ее наступления рекомендуется продолжить лечение (консолидирующая терапия) в течение 24–48 нед (48 нед предпочтительнее) и затем, если сохраняется неопределяемый уровень виремии, возможна отмена ПВТ.

Если сероконверсии не удается достичь, но сохраняется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго, так как отмена препарата может привести к вирусологическому и биохимическому обострению.

Лечение HBeAg-негативного гепатита В

Основной целью терапии при HBeAg-негативном хроническом гепатите В являются клиренс ДНК HBV и нормализация активности АлАТ. Лечение возможно препаратами стандартного, пегилированного интерферона и аналогами нуклеози(ти)дов.

    Пег-ИФН и стандартный интерферон применяются в течение 48 нед. Кратность применения и дозы аналогичны таковым при HBeAg-позитивном ХГВ. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами (предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром). Нуклеозидные аналоги – энтекавир, телбивудин или ламивудин. Длительность лечения ими при HBeAg-негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена и возможны различные подходы:

      – до наступления клиренса HBsAg (частота его составляет в среднем 2–5% в течение 2–4 лет лечения). – пожизненная терапия (недостатки: высокая стоимость, неизвестны безопасность, риск развития лекарственной резистентности). – на протяжении 2–3 лет после наступления авиремии (при этом сохраняется риск рецидива заболевания, частота которого пока не установлелена).

Особенности лечения отдельными группами препаратов

Препараты интерферона

Лечение пегинтерфероном-α2a (Пегасис®) проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

Пегинтерферон-α2b (ПегИнтрон®) вводят в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю в течение от 24 до 52 нед. Дозу выбирают с учетом предполагаемой эффективности и безопасности.

Лечение препаратами пегилированного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную частоту достижения сероконверсии HBe/ анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%), сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3–4%), устойчивого вирусологического ответа (30%) после отмены терапии по сравнению с другими группами препаратов при стандартной ее длительности 48 нед.

Неопределяемого уровня виремии в период лечения удается достичь у 25 и 63% больных, нормализации активности АлАТ у 38 и 39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ соответственно, улучшения показателей гистологии печени – у 52 и 48% пациентов, закончивших 48 нед терапии.

Ламивудин (Зеффикс®)

Лечение ламивудином проводят в дозе 100 мг ежедневно per os.

Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. У больных НВe-позитивным хроническим ВГВ удается достичь сероконверсии HBeAg/анти-НВe в 16–18% случаев в течение года терапии и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже через год от начала лечения.

Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами по частоте развития УВО. Существенный недостаток терапии ламивудином – высокая вероятность развития генотипической резистентности к препарату (24 и 39% через 1 и 2 года соответственно).

Энтекавир (Бараклюд®). Препарат назначают в дозе 0,5 мг ежедневно per os пациентам, ранее не получавшим аналоги нуклеозидов. При развившейся резистентности или рефрактерности к ламивудину или телбивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ).

Частота достижения нормализации АлАТ составляет соответственно 68 и 78%. Гистологический ответ при обоих вариантах ВГВ регистрируют у 70–72% пациентов уже через 48 нед лечения.

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 21%, но повышается до 31% при продолжении лечения до 2 лет. Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (1,2% через 6 лет терапии). Однако у пациентов, которым энтекавир назначен вследствие уже развившейся резистентности к ламивудину или телбивудину, риск развития генотипической резистентности к энтекавиру повышается до 6 и 15% через 1 и 2 года терапии соответственно.

Телбивудин (Себиво®). Лечение проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВe-позитивном и НВe-негативном ХВГ соответственно и более чем 70% эффективности формирования биохимической ремиссии при той и другой форме гепатита). Гистологический ответ регистрируют у 65–67% пациентов при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ.

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 23%, но повышается до 29,6% при продолжении лечения до 2 лет. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньше, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (4 и 17% через 1 и 2 года терапии соответственно).

Тенофовир. Лечение проводят в дозе 300 мг ежедневно per os. Данные об эффективности и безопасности длительного применения препарата накапливаются.

Противопоказания для проведения противовирусной терапии ХГВ

Противопоказания к лечению интерфероном

Противопоказания к противовирусной терапии интерфероном обусловлены побочными действиями данного препарата и в основном сводятся к состояниям, при которых нельзя осуществлять интерферонотерапию (табл. 9).

Таблица 9 Противопоказания к лечению интерфероном

Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов

    Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата. Возраст до 18 лет. Беременность и лактация.

Противопоказания одинаковы для ламивудина и телбивудина: допустимо применение при беременности, однако необходимо тщательно взвесить соотношение польза–риск при назначении препарата. Женщинам, которым назначена терапия ламивудином или телбивудином, следует отказаться от кормления грудью.

Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций (табл. 10–12).

Таблица 10 Рекомендуемые дозы энтекавира у больных ХГВ с почечной недостаточностью

*Энтекавир следует принимать после сеанса гемодиализа. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Таблица 11 Рекомендуемые дозы телбивудина у больных ХГВ с почечной недостаточностью

Таблица 12 Рекомендуемые дозы ламивудина у больных ХГВ с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушениями функции почек при клиренсе креатинина более 50 мл/мин коррекция дозы не требуется, при его величине менее 50 мл/мин необходима коррекция интервала между приемами препарата.

С осторожностью следует назначать ламивудин больным с почечной недостаточностью, панкреатитом (в том числе в анамнезе), периферической нейропатией (в том числе в анамнезе).

При нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени тяжести концентрации ламивудина в сыворотке возрастают из-за снижения его почечного клиренса. Поэтому пациентам с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин дозу препарата рекомендуется снижать. Если требуется доза менее 100 мг/сут, следует применять ламивудин в форме раствора для приема внутрь.

Критерии эффективности лечения ХГВ

Лечение считается эффективным, если достигаются:

    устойчивая нормализация уровня АлАТ. стойкое подавление репликации ДНК HBV (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24-й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии). устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов.

Наилучшим результатом лечения является исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти-HBs, что регистрируется крайне редко.

Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ

Лечение интерфероном

У пациентов, получающих терапию интерфероном (как пегилированным, так и стандартным), необходимо ежемесячно контролировать показатели общего клинического анализа крови и активность АсАТ и АлАТ.

Исследование крови на гормоны щитовидной железы следует выполнять до начала лечения и контролировать на 12, 24, 36 и 48-й неделях терапии.

Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе для оценки первичного ответа. Если к этому времени не зарегистрировано снижение уровня ДНК HBV на 1 log10 и более, то лечение интерфероном считается неэффективным и отменяется.

У HBeAg-позитивных пациентов HBeAg и анти-HBe должны быть исследованы на 24, 48-й неделе лечения и через 24 нед после его отмены.

Сероконверсия по HBeAg в сочетании со снижением уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (10 4 копий/мл) расценивается как достижение эффекта терапии. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены лечения считается оптимальным ответом на него и ассоциируется с 7–10% вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес после сероконверсии по HBeAg, если тест на ДНК HBV негативен.

У HBe-негативных пациентов мониторинг эффективности терапии аналогичен.

Снижение уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес, если тест на ДНК HBV негативен.

Все пациенты, получающие лечение интерфероном, должны быть обследованы на наличие известных побочных эффектов интерферонотерапии (цитопения, нарушение функции щитовидной железы, развитие депрессии, потеря массы тела, аллопеция и т. д.). В случае развития выраженных побочных проявлений решение об отмене лечения рассматривается индивидуально для каждого больного и принимается коллегиально с учетом заключений узких специалистов – дерматолога, эндокринолога, терапевта и др.

Длительное лечение аналогами нуклеозидов

Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе терапии для оценки первичного ответа. Если к этому времени ДНК HBV не определяется, то применение энтекавира допускается при условии продолжения лечения до 48 нед, если уровень ДНК HBV снизился до 4 log10 (10 4 копий/мл). Если лечение проводится ламивудином или телбивудином, то при наличии определяемого уровня ДНК HBV (положительный качественный анализ на ДНК HBV в крови), ситуация расценивается как высокий риск развития резистентности к лечению и в случае, когда вирусная нагрузка не превышает 20 000 МЕ/мл (10 5 копий/мл), возможна замена на энтекавир.

Если на 24-й неделе лечения телбивудином ДНК HBV не определяется, риск резистентности расценивается как минимальный и терапия может быть продолжена.

Диагностика резистентности к аналогам нуклеозидов

Возникновение резистентности следует подозревать в случаях

    повышения активности АлАТ на фоне противовирусной терапии выше значений, достигнутых в процессе лечения. субоптимального ответа на лечение (обнаружение ДНК вируса методом ПЦР в реальном времени на 24-й неделе терапии ламивудином или телбивудином или на 48-й неделе лечения энтекавиром или тенофовиром). увеличения вирусной нагрузки в процессе терапии на 1 log10 МЕ/мл по сравнению с предыдущим минимальным значением, подтвержденного как минимум двумя определениями.

Если у пациента диагностирована резистентность к нуклеозидным аналогам, то дальнейшая тактика лечения определяется коллегиально в условиях специализированного гепатологического центра, куда необходимо направить больного не прерывая текущую терапию.

Лечение хронического гепатита В у больных с микст-инфекцией HBV/HCV

Стратегия и тактика терапии при микст-инфекции HBV/HCV окончательно не разработана.

Учитывая, что пегилированный ИФН эффективен и зарегистрирован для лечения как ХГВ, так и ХГС, он рассматривается в качестве препарата первой линии у больных с микст-инфекцией.

Тактика терапии определяется спектром выявляемых маркёров HBV- и HCV-инфекции при наличии хронического гепатита смешанной этиологии.

У больных с преимущественной репликацией HCV (РНК HCV+, ДНК HBV–) или доказанной репликацией и HCV, и HBV (РНК HCV+, ДНК HBV+) рекомендуется лечение по программе хронического гепатита С (Пег-ИФН + рибавирин в течение 48 нед).

В ряде случаев после стойкой элиминации вируса гепатита С и прекращения терапии у первой категории больных может наблюдаться реактивация HBVинфекции (вследствие устранения ингибирующего действия вируса гепатита С). Данная ситуация может потребовать назначения пациенту нуклеозидных аналогов. При выявлении репликативной активности только HBV (ДНК HBV+, РНК HCV–) рекомендуется монотерапия Пег-ИФН в течение 48 нед.

Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого (на протяжении 10 лет) формирования цирроза печени, в связи с чем большинству пациентов рекомендуется противовирусная терапия, эффективность которой доказана только на фоне лечения интерфероном.

Целесообразность назначения ИФН-терапии определяется индивидуально для каждого пациента только после исследования маркёров фазы репликации как HDV, так и HBV. Лечение предусматривает введение больших доз стандартного интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 мес) или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ дозах.

Эффективность терапии определяется не ранее чем через 24–48 нед и оценивается по наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню в крови. При плохой переносимости интерферонотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном случае.

Лечение больных с острой печеночной недостаточностью в случае реактивации HBV-инфекции

При острой печеночной недостаточности, вызванной реактивацией HBV-инфекции, предусматриваются посиндромное патогенетическое лечение с заместительной и дезинтоксикационной целью, использование нуклеозидных аналогов, ортотопическая трансплантация печени.

Эффективность терапии нуклеозидными аналогами при фульминантной форме гепатита В строго не доказана, однако этиологически и патогенетически обоснована.

Лечение нуклеозидными аналогами следует начинать при снижении уровня ПТИ ниже 40%, МНО более 1,5. Преимуществом обладают нуклеозидные аналоги с высокой противовирусной активностью и способностью быстро подавлять репликацию HBV (ламивудин, энтекавир, телбивудин) в стандартной суточной дозе.

Лечение больных ХГВ, получающих иммуносупрессивную терапию

Пациенты с хроническим вирусным гепатитом В, получающие иммуносупреcсивную терапию, являются тем контингентом больных, у которых отношение к традиционным рекомендациям по лечению ХГВ может и должно быть существенно пересмотрено. Ведение таких пациентов должно осуществляться врачами нескольких специальностей.

Это вызвано чрезвычайно широким кругом конкретных клинических ситуаций, поскольку маркёры хронического гепатита В могут определяться у больных ревматологических, онкогематологических клиник, стационаров, осуществляющих трансплантацию солидных органов.

Данный контингент пациентов, как правило, в течение длительного времени получает иммуносупрессивную терапию, жизненно необходимую либо для достижения ремиссии заболевания, либо просто по жизненным показаниям для продления предстоящей жизни.

Чрезвычайно важны вид и продолжительность предполагаемого иммуносупрессивного лечения.

Очевидно, что длительные курсы иммуносупресcивной терапии и вид лечения, осуществляемого комбинацией иммуносупрессивных агентов, – два независимых предиктора высокого риска активации хронической HBV-инфекции.

Проведенные многоцентровые международные исследования демонстрируют значительный процент реактивации хронического гепатита В у пациентов практически с любым иммунологическим профилем его маркёров – от «простого» носительства HBsAg до изолированного выявления в сыворотке антиHBcore. Показано, что у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями риск реактивации HBV-инфекции в процессе лечения иммуносупрессантами приближается к 80%, значительно ухудшая дальнейшее развитие клинической ситуации с усугублением гепатотоксичности на фоне продолжающейся курсовой иммуносупрессивной терапии.

В связи с этими предпосылками профилактика реактивации ХГВ приобретает очень важное значение. Известно, что у 5 из 7 реципиентов с трансплантированными солидными органами от доноров, в сыворотке крови которых изолированно определяется лишь анти-HBcore, развивается острый гепатит B на фоне проводимой терапии иммуносупрессантами.

Таким образом, пациенты с «носительством» HBsAg, изолированным определением антиHBcore и тем более пациенты с маркёрами хронического гепатита, которым независимо от степени виремии предстоит иммуносупрессивное лечение, должны рассматриваться как кандидаты для противовирусной терапии с целью предупреждения реактивации хронического гепатита В и минимизации потенциальной гепатотоксичности самой иммуносупрессивной терапии.

Отдельный вопрос противовирусного лечения ХГВ – назначение α-интерферонов, как «коротких», так и пегилированных. В обсуждаемой популяции лиц их применение становится весьма проблематичным: наличие фонового соматического заболевания, по поводу которого планируется иммуносупрессивное лечение, является если не абсолютным противопоказанием, то по меньшей мере существенно ограничивает показания к такой терапии.

Невозможно, например, использование интерферонов у пациентов с активной формой болезни Крона, язвенного колита, ревматоидного артрита. Однако существуют ситуации, когда α-интерферон (как правило, стандартный) непосредственно входит в состав иммуносупрессивной терапии (меланома, гипернефроидный рак почки, некоторые варианты миелопролиферативных заболеваний).

В этих случаях целесообразно с момента ее начала мониторировать вирусную нагрузку и данные биохимических тестов и, если наблюдаются усугубление цитолитического синдрома и усиление активности гепатита по результатам биопсии, что связано по мнению исследователей с реактивацией HBV, то следует рассмотреть присоединение к терапии нуклеозидных/нуклеотидных аналогов. При этом подчеркивается, что применение нуклеозидных аналогов, назначаемых на фоне использования α-интерферона, ассоциировано с меньшим риском развития специфических мутаций вируса.

Неактивные носители HBsAg

У пациентов, которым предполагается проведение иммуносупрессивного лечения курсами и в течение конкретно фиксированного срока, предпочтительно использовать ламивудин в стандартной дозе 100 мг/сут, обычно дополнительно на протяжении 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии независимо от степени виремии как на старте иммуносупрессивного лечения, так и по завершении его полного курса.

Если планируется неопределенно длительное проведение иммуносупрессивной терапии, целесообразно назначать ламивудин с тщательным контролем его эффективности и возможного риска развития специфических мутаций и резистентности. В связи с этим установлен строгий порядок мониторирования таких пациентов:

    клинический и биохимический анализы крови – не реже одного раза в месяц. определение уровня ДНК HBV – один раз в 6 мес и дополнительно в случае повышения значений АлАТ, обнаруживаемого при рутинном исследовании (определение специфических мутаций при повышении уровня ДНК HBV на 1 log10, сочетающемся с увеличением активности АлАТ).

При выявлении резистентности к ламивудину он должен быть заменен на энтекавир в суточной дозе 1 мг или на тенофовир в суточной дозе 300 мг.

Пациенты с изолированным определением в сыворотке крови анти-HBcore

При использовании фиксированного курса иммуносупрессивной терапии предпочтительно назначать ламивудин в стандартной дозе 100 мг/ сут. Лечение им обычно продолжается дополнительно на протяжении 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии. Если последняя планируется на неопределенно длительный срок, рекомендуется назначение ламивудина с тщательным контролем всех маркёров, характеризующих течение гепатита, прежде всего ДНК HBV.

    клинический и биохимический анализы крови – не реже одного раза в месяц. определение уровня ДНК HBV – один раз в 2 мес, а также во всех ситуациях повышения активности АлАТ, обнаружения маркёров хронического гепатита В – HBsAg, HBeAg/анти-HBe.

При выявлении реактивации HBV-инфекции терапия осуществляется по принципам лечения хронического гепатита В. Принимая во внимание случаи, когда реактивация произошла даже на фоне использования ламивудина, целесообразно рассмотреть «резервные» аналоги нуклеозидов/ нуклеотидов, такие как энтекавир в дозе 1 мг/сут или тенофовир в дозе 300 мг/сут.

Больные хроническим гепатитом В

Хронический гепатит В характеризуется различным профилем клинико-лабораторных проявлений активности – от минимальной до выраженной, преимущественно в виде цитолитического синдрома, выявлением в сыворотке крови HBsAg, HBeAg/анти-HBe и уровнем ДНК HBV выше порога чувствительности.

В случае неопределенно длительного срока иммуносупрессивной терапии целесообразно назначение ламивудина при тщательном контроле его эффективности, возможного риска появления специфических мутаций и развития резистентности. Порядок мониторирования таких пациентов предусматривает:

    клинический и биохимический анализы крови – не реже одного раза в месяц. определение уровня ДНК HBV – на 12-й и 24-й неделях терапии, затем не реже одного раза в 3 мес и дополнительно в случае повышения активности АлАТ, выявляемого при рутинном исследовании (определение специфических мутаций при повышении уровня ДНК HBV на 1 lоg10, сочетающемся с повышением значений АлАТ). исследование содержания альфа-фетопротеина и ультрасонографию органов брюшной полости.

При обнаружении резистентности к ламивудину его заменяют на энтекавир в дозе 1 мг/сут или тенофовир в дозе 300 мг/сут.

Больные циррозом печени в исходе ХГВ

Особенность противовирусного лечения ЦП в исходе гепатита В характеризуется как минимум двумя обстоятельствами.

Во-первых, цирроз – морфологически продвинутая стадия болезни, когда, как правило, невозможно полноценное использование α-интерферонов, особенно на фоне предшествующей или проводимой противовирусной терапии.

Во-вторых, назначение нуклеозидных аналогов должно быть ассоциировано с быстрым и эффективным подавлением виремии и максимально низкой частотой прогнозирования резистентности, поскольку каждый вариант реактивации инфекции на этой стадии процесса сопряжен с высоким риском декомпенсации заболевания.

    клинический и биохимический анализы крови – не реже одного раза в месяц; при наличии цитопении на старте противовирусного лечения – не реже одного раза в 2 нед. исследование уровня ДНК HBV – на 12-й и 24-й неделях терапии, затем не реже одного раза в 3 мес и дополнительно в случае повышения активности АлАТ, выявляемого при рутинном исследовании (определение специфических мутаций при повышении уровня ДНК HBV на 1 log10, сочетающемся с увеличением активности АлАТ).

В качестве препаратов «первой» линии на стадии цирроза печени в исходе ХГВ целесообразно назначать нуклеозидные аналоги с изначально низким потенциалом развития специфических мутаций – энтекавир 0,5–1,0 мг/сут однократно (в зависимости от предшествующего лечения), тенофовир 300 мг/сут однократно.

Больные, у которых возможна реактивация HBV-инфекции

К этой группе относятся:

    пациенты с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, оперированные (трансплантация печени, почки, костного мозга), принимавшие лекарственные препараты (химио-, иммуносупрессивная терапия), пациенты с HCV-инфекцией (после проведенного противовирусного лечения возможна реактивация латентной HBV-инфекции).

В список препаратов, на фоне приема которых возможна реактивация HBV-инфекции, включены:

    алкилирующие цитостатики – циклофосфамид, ифосфамид, хлорамбуцил, карбоплатин; антиметаболиты – цитарабин, фторурацил, гемцитабин, меркаптопурин, метотрексат, тиогуанин; кортикостероиды – преднизолон/дексаметазон и др.. противоопухолевые антибиотики – блеомицин, митомицин, актиномицин; иммуносупрессивные средства – ритуксимаб (anti-CD20), алемтузумаб (anti-CD52), инфликсимаб (anti-TNF), средства растительного происхождения – винкристин, винбластин.

При проведении курса иммуносупрессивной терапии и на 6-месячный период после ее окончания всем HBsAg-позитивным пациентам показано профилактическое лечение ламивудином, телбивудином или энтекавиром. При сроках лечения более 6 мес предпочтительно назначение энтекавира.

Источники:

http://mshealthy.com.ua/disease-art-hepatitis-hronicheskii-lechenie.html

http://www.gepatit-c.ru/treatment/treat-hgb.html